Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, разработанной Всемирной организацией здравоохранения, табачная (никотиновая) зависимость относится к физиологическим расстройствам поведения, связанным с употреблением психоактивных веществ. Лечить табачную зависимость – достаточно трудоемкая и серьезная задача, которая во многом зависит от внутреннего настроя пациента. Около 70 % курильщиков хотели бы бросить курить, и 50 % сообщают о попытках бросить в течение последнего года. Чтобы добиться результата, человек должен верить в свое скорейшее выздоровление, он должен от всей души захотеть поскорее стать свободным от этой опасной привычки.
В настоящее время на базе наркологических диспансеров уже функционируют и будут открываться в дальнейшем кабинеты по лечению табачной зависимости. В арсенале врача-специалиста в настоящее время имеется целый ряд средств и методик, чтобы помочь лицам, которые хотят бросить курить. Лечение проводится анонимно.
Современные способы лечения никотиновой зависимости включают в себя нелекарственные и лекарственные методы. Рекомендуется использовать сочетание фармакотерапии, психотерапии и социальной поддержки (поддержка семьи и друзей).
Лечение никотиновой зависимости проводится в амбулаторных условиях, длительность лечения - до 2-3 месяцев.
Нелекарственные методы. Наиболее часто используются метод поведенческой терапии: саморегуляция, чтение специальной литературы («Легкий способ бросить курить» и пр.).
Поведенческая терапия включает в себя «самоуправление»: пациент обучается «самоконтролю», записывая условия, при которых усиливается желание курить. Пациент также осуществляет «контроль над стимулами», при котором побуждающие к курению стимулы исключаются из окружающей обстановки.
Другие методы включают метод «никотинового затухания», обучение пациента обходиться без сигарет, предотвращение возврата к курению и формирование чувства отвращения к табаку (аверсивная терапия).
Может применяться когнитивная терапия, которая включает: а) детальный анализ мыслей, чувств и поведения курильщика; б) анализ мотивации отказа от курения и ее изменения; в) заключение терапевтического договора с распределением ответственности между терапевтом и пациентом; г) ведение дневника мыслей, чувств и поведения, а также стимулов и способов преодоления «тяги»; д) реструктурирование образа жизни и приобретение новых занятий.
Часто используются другие психотерапевтические методы, а также сеансы гипноза, психологическая поддержка, ТЭС-терапия, рефлексотерапия.
В особо тяжелых ситуациях пациенту может быть назначено лечение в условиях отделения дневного пребывания организации здравоохранения. Такой метод терапии, в основном, назначается людям, которые имеют очень серьезную степень зависимости, и никакие иные способы им не смогут помочь. Лечение в отделении дневного пребывания включает в себя активную терапию с использованием специальных лекарственных средств, а также постоянные занятия с психологом. Проводится необходимая профилактика риска возвращения к курению.
Существует два основных способа отказа от курения: одномоментный, при котором человек бросает курить раз и навсегда и постепенный, медленный, поэтапный. Первый способ вполне пригоден для лиц, только начавших курить, детей, подростков, у которых явления абстиненции при отказе от курения бывают выражены слабо и легко переносимы. Второй способ – чаще рекомендуют курильщикам со стажем или в возрасте старше 50 лет.
Внезапно перестать курить лучше в спокойной обстановке, заранее настроить себя на этот решительный шаг. Лучше всего наметить для себя конкретную дату (недели через 2-3). Рекомендуется сказать знакомым, что бросаете курить. Они постараются помочь.
При постепенном отказе от курения успешно используется система самоограничений:
- Не курить натощак, стараться как можно дольше отодвинуть момент закуривания первой сигареты.
- При возникновении желания закурить повременить с его реализацией и постараться чем-либо себя занять или отвлечь. Можно закрыть глаза, сделать очень медленно глубокий вдох, сосчитать до пяти, медленно выдохнуть. Повторить несколько раз.
- Постараться заменить курение легкими физическими упражнениями, прогулками.
- Заменить сигарету стаканом сока, минеральной воды, жевательной резинкой, несладкими фруктами.
- Стараться ежедневно сокращать количество выкуриваемых сигарет на 1-2.
- Желание закурить приходит волнообразно, поэтому постараться пережить такой «приступ» без сигареты.
- Табакокурение – это привычка, поэтому надо исключить другие привычки, связанные с ней во времени или пространстве, привычные стереотипы (отказаться от действий, которые раньше сопровождались курением, например, просмотр телевизора, слушание музыки).
- Всякий раз, беря сигарету, класть пачку подальше от себя.
- Не носить с собой зажигалку или спички.
- После каждой затяжки опускать руку с сигаретой вниз.
- Перестать глубоко затягиваться.
- Выкуривать сигарету только до половины.
- После выкуривания сигареты убрать пепельницу, а пачку отнести в другую комнату.
- Покупать каждый раз не больше одной пачки сигарет.
- Покупать сигареты разных марок, а не только свои любимые.
- Стараться как можно дольше не открывать новую пачку сигарет.
- Курить стоя или сидя на неудобном стуле.
- Перестаньте курить на работе. 19. Перестаньте курить в квартире. 20. Не курить на улице.
- Не курить, когда ожидаете чего-то (телефонного звонка, автобуса на остановке и т.п.).
- Если водите машину, закуривайте лишь по приезде на место.
- Когда кончились сигареты, ни у кого их не заимствовать.
- Отказываться от каждой предложенной сигареты.
- Откладывать выкуривание первой в день сигареты на 10 минут позже, чем это было вчера. Продолжайте это до того времени, пока сможете не курить в течение первых 3 часов после сна (говорите себе: «Я достаточно силен, чтобы подождать с курением 10 минут»). После этого будет проще бросить курить вообще.
Первые дни без сигареты самые трудные. Надо как можно быстрее освободить организм от никотина и других вредных компонентов табачного дыма. Для этого необходимо соблюдать следующие правила:
- пить больше жидкости: воды, соков, некрепкого чая с лимоном (лимон содержит витамин С, который особенно нужен тем, кто бросает курить);
- не пить крепкий чай или кофе – это обостряет тягу к сигарете; по той же причине не следует есть острые и пряные блюда;
- в первые дни есть больше свежих овощей и кисломолочных продуктов, пить соки;
- каждый день съедать ложку меда - он помогает печени очистить организм от вредных веществ;
- поддерживать высокий уровень физической активности – физкультура не только отвлекает от курения, но и очищает дыхание.
Значительно легче бросить курить, находясь на отдыхе, обязательно сменив при этом привычную (рабочую, домашнюю) обстановку, а отказавшись от курения, никогда нельзя прикасаться к сигарете. Одна единственная сигарета, даже одна затяжка, навсегда перечеркнет затраченные усилия. При желании закурить можно использовать черемуху: возьмите веточку, освободите от листьев, дайте немного подсохнуть, порежьте кусочками до 1,5 см, сложите в спичечный коробок и положите в карман. При желании закурить положите в рот приготовленную палочку и пожуйте «до мочала» - желание выкурить сигарету исчезнет. После трех неуспешных самостоятельных попыток прекратить курение, рекомендуется обратиться за психотерапевтическим и лекарственным лечением зависимости от никотина к врачам-специалистам (врач-психиатр-нарколог, врач-психотерапевт.)
Лекарственные методы. Существует ряд медикаментов с доказанной эффективностью в лечении никотиновой зависимости, и врачи рекомендуют их для использования пациентами, старающимися отказаться от курения, за исключением случаев, когда имеются медицинские противопоказания или речь идет об особых группах, в которых данные об эффективности недостаточны (беременные, употребляющие жевательный и нюхательный табак, малокурящие и подростки).
Достоверно увеличивают вероятность длительного отказа от курения следующие препараты (первые 5 содержат никотин):
никотинсодержащая жевательная резинка;
никотиновый ингалятор;
никотинсодержащие леденцы;
никотинсодержащий назальный спрей;
никотинсодержащий пластырь;
варениклин;
бупропион MD.
Врач может рассматривать возможность применения комбинаций препаратов в тех случаях, когда монотерапия недостаточно эффективна и в то же время доказана большая по сравнению с монотерапией эффективность предлагаемой для назначения комбинации.
В Беларуси и России для лечения табакокурения зарегистрирован еще и цитизин (табекс) - производимый в Болгарии препарат растительного происхождения, содержащий алкалоид, выделенный из растения Cytisus laburnum (ракитник). По механизму действия сходен с никотином. При курении на фоне приема цитизина эффект никотина суммируется с эффектом цитизина, что ведет к появлению неприятных симптомов передозировки никотина. Это заставляет пациента постепенно отказываться от курения, не испытывая при этом симптомов абстиненции, так как действие никотина заменяется действием цитизина.
Цитизин назначают в дозировке 1,5 мг (в 1 таблетке) в течение 25 дней по схеме:
в начале, в течение первых 3 дней - по 1 таблетке каждые 2 часа (6 таблеток в день) - при уменьшении числа выкуренных сигарет;
с 4-го по 12-й день - по 1 таблетке каждые 2,5 часа (5 таблеток в день);
с 13-го по 16-й день - по 1 таблетке каждые 3 часа (4 таблетки в день);
с 17-го по 20-й день - по 1 таблетке каждые 5 часов (3 таблетки в день);
с 20-го по 25-й день - по 1-2 таблетки в день.
Препаратом выбора при отказе от курения является агонист-антагонист никотиновых рецепторов варениклин.
Варениклин применяют в дозизровке 1 мг дважды в день после 1-недельного титрования по схеме: 0,5 мг один раз в 1-3 дни, 0,5 мг дважды в день в 4-7 дни и после этого 1 мг дважды в день (2 мг в сутки) до конца курса лечения, который составляет 12 недель. Необходимо назначить день прекращения курения (8-14-й день приема варениклина) и начать лечение за неделю до этой даты. Лечение должно продолжаться 12 недель. Для тех, кто успешно отказался от курения за 12 недель, курс лечения варениклином в дозе 2 мг в сутки может быть продлен еще на 12 недель для повышения его эффективности.
Препараты, не рекомендуемые для лечения никотиновой зависимости вследствие отсутствия доказательств их эффективности для этих целей - ингибиторы обратного захвата серотонина (серталин, флуоксетин), анксиолитики (буспирон, диазепам), β-адреноблокаторы (анаприлин), антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон), ацетат серебра, мекамиламин.
Консультации и медикаментозная терапия эффективны по отдельности для лечения никотиновой зависимости, но в комбинации их эффективность повышается. Поэтому клиницисты должны стараться, чтобы каждый пациент получал как консультативную, так и медикаментозную помощь.
При увеличении у пациентов массы тела рекомендуется диета и физические упражнения, прием лекарственных средств (топирамат).
Фармакотерапия и поведенческие вмешательства, эффективные у взрослых, могут использоваться и у детей до 18 лет.
Таким образом, на сегодняшний день возможен выбор препаратов для лечения табакокурения и никотиновой зависимости, эффективных с позиций доказательной медицины - 5 никотинсодержащих (никотинзаместительная терапия) и 2 не содержащих никотин — бупропион и варениклин (торговое название «Чампикс»). Сочетание медикаментозной терапии с консультациями, в том числе по телефону (разъяснительная работа с пациентом), достоверно повышает эффективность лечения. Лечение никотиновой зависимости и табакокурения не только выгодно для пациента с точки зрения снижения риска смерти, но и экономически эффективно.
